Эндокринная гинекология в спортивной медицине. Профилактические и лечебные подходы современной биологической медицины.

Для современного спорта характерны высокие и максимальные психофизические нагрузки как в период соревнований, так и в подготовительный период. Большие физические нагрузки особенно опасны в период полового созревания при еще относительном несовершенстве механизмов адаптации. Применение таких нагрузок, частота и сила которых не соответствует возможностям организма, может отрицательно сказаться на деятельности половых желез. Так в зарубежных исследованиях (1) показано, что у девочек 15-16 летнего возраста повышение двигательной активности до 5-8 (и особенно до 18 часов) в неделю сопровождается задержкой и нарушением полового развития, и в частности, аномалиями менструальной функции в виде дисминореи, гипоменореи, аменореи, маскулинизацией, явлениями гипоплазии со стороны половой сферы. Особенно часто так происходит в тех случаях, когда к систематическим тренировкам дети привлекаются до периода полового созревания (3).

Необходимо также подчеркнуть, что у детей в период полового созревания, в возрасте 10-15 лет (и преимущественно у мальчиков) имеет место временное снижение функциональных резервов коры надпочечников, что позволяет предполагать появление неблагоприятных реакций при действии на организм различных факторов внешней среды (2). Как в зарубежной, так и в отечественной литературе представлены немногочисленные исследования о влиянии различных спортивных нагрузок на половую систему девочек в пре- и пубертатном периоде. Именно в этот период, при становлении основных функций половой системы, последняя особенно чувствительна к различным воздействиям внешней среды. В возрасте 7-9 лет у девочек происходит активация гонадотропной функции гипофиза, увеличиваются размеры и масса яичников (4). В этот период, неблагоприятные факторы воздействия внешней среды могут отрицательно повлиять на развитие половой системы. При интенсивном занятии спортом, выделяют две группы факторов, влияющих на половое развитие спортсменок: большое физическое напряжение и высокие психоэмоциональные нагрузки. К воздействию этих раздражителей особенно чувствительны эндокринные железы, и в особенности это касается надпочечников и половых желез (5). Под влиянием эмоциональной и физической нагрузки деятельность коры надпочечников усиливается. Об этом свидетельствует атрофия тимуса, уменьшение липидов, холестирола, аскорбиновой кислоты в надпочечниках, а также гипертрофия надпочечников (в частности коркового слоя при мышечной тренировке), эозинопения и лимфопения в периферической крови, наблюдаемая у спортсменов после физических тренировок и соревнований (6).

На современном этапе развития медицины спорта, перед спортивным врачом (который не всегда доступен командам, особенно в регионах) могут встать, с одной стороны, задачи тщательного отбора в спорте с учетом не только возможной патологии, но и функциональной неполноценности системы, с другой – своевременная диагностика возникшего в процессе тренировок заболевания эндокринных желез. Подавляющее большинство этих заболеваний, особенно их явные тяжелые формы, являются противопоказанием к занятиям спортом. Особого внимания требуют дети со скрытыми формами эндокринных заболеваний или имеющие аномалию развития эндокринных желез. Не смотря на узкую тематику данной работы, посвященную эндокринной гинекологии в спорте, в связи с недостаточным количеством специалистов-спортивных врачей и их недостаточной подготовки в области эндокринологии, авторы решили расширить круг рассматриваемых вопросов эндокринными заболеваниями. В литературе, приведены случаи внезапной смерти подростков при напряженной мышечной работе в связи с наличием тимиколимфатического синдрома, сочетающегося с угнетением или недоразвитием коры надпочечников (7). Вместе с этим, не следует резко ограничивать двигательный режим больных детей (в последнее время видим и динамически развивающийся инваспорт). Многочисленные клинические и экспериментальные данные свидетельствуют об успешности лечения диабета, ожирения, гипо- и гипертиреоза активными физическими упражнениями (8). На первый взгляд, вопрос о патологии эндокринной системы у юных спортсменов не кажется столь актуальным. Считается, что занятия спортом (наряду с другими факторами – правильный распорядок дня, полноценное питание), способствуют нормальному половому созреванию подростков, правильному психическому и физическому развитию и не могут рассматриваться как факторы, предрасполагающие к возникновению эндокринных заболеваний. Однако, давно известно, что заболевания эндокринных желез может проявить себя не с самого рождения. Более того, значительное число случаев развития таких заболеваний, как тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезни гипофиза (гигантизм, акромегалия и т.п.), приходятся на пубертатный период, когда имеются нарушения координационных взаимоотношений всех желез внутренней секреции. Внешней причиной эндокринных заболеваний подчас становятся инфекционные заболевания, опухоль, процессы аутоиммунизации, изменения режима и характера питания и даже перемена места жительства, немаловажную роль могут сыграть психические и физические травмы, значительное эмоциональное и физическое напряжение (т.е. те факторы, без которых невозможен современный спорт). Само по себе состояние перенапряжения и перетренированности, возникающее при неправильной организации занятий тренером (часто при отсутствии возможности контроля со стороны квалифицированного спортивного врача), сопровождается порой существенными эндокринными нарушениями даже у взрослых спортсменов высокой квалификации (не говоря уже о организме детей и подростков). Из практики известно, что клиническая картина состояния перетренированности может напоминать, как состояние гиперреактивности щитовидной железы, так и гипофункцию коры надпочечников (10). Перетренировка провоцирует и усугубляет нарушения деятельности щитовидной железы (если они уже имеются), а с другой стороны, при гипертиреозе перетренировка наступает легче (11).

В общей популяции заболевания желез внутренней секреции у детей наблюдаются сравнительно редко. Но если они появляются, то они оказывают весьма неблагоприятное влияние на все органы и системы (и в первую очередь на рост и развитие организма). Так довольно тяжело у детей протекают заболевания щитовидной железы (диффузный токсический зоб, гипотиреоз, эндемический зоб), требуют настойчивого и своевременного лечения болезни поджелудочной железы (сахарный диабет), надпочечников (аддисонова болезнь, адреногенитальный синдром), гипофиза (гипофизарный нанизм, гигантизм) (9). О важном значении ЦНС в регуляции гипофизарно-адренокортикальной системы при физических нагрузках в возникновении пониженной адренокортикальной активности свидетельствует целый ряд данных.

В предстартовом состоянии деятельность коры надпочечников усиливается, вместе с тем иногда наблюдаются признаки пониженной функции активности железы. В условиях соревнований кора надпочечников реагирует на одинаковую физическую нагрузку более сильно, чем в условиях тренировочного занятия (12). Во время соревнований у юных гимнасток наблюдаются изменения 17-оксикортикостероидов, и при этом выявлена тенденция к значительному их снижению во время соревнований. Это позволяет сделать вывод об относительно недоразвитой функциональной устойчивости коры надпочечников у юных гимнасток (6). Дальнейшее изучение выделения эстрогенов и 17-кетостероидов с мочой у девочек-спортсменок в возрасте 12-15 лет показало, что экскреция суммарных эстрогенов составила 7,51±0,40 мкг/24ч. Само выделение фолликулярных гормонов в течение менструального цикла имеет более сложную динамику. Содержание эстрогенов в пролиферативной фазе в среднем на 40% превышает уровень их содержания в секреторной фазе. Имеют место два максимума выделения фолликулярного гормона – в конце 1-й недели (5-8 день) и в конце 2-й недели (13-16 день) от начала менструации. Эти показатели имеют четкую сезонность колебания уровня гормонов. У девочек с малой физической нагрузкой (тренировки от 1 до 8 ч. в неделю) сезонные изменения выделения эстрогенов (не зависимо от фазы менструального цикла) статистически не существенны. У девочек с большой физической нагрузкой к весне наблюдается достоверное снижение выделения эстрогенов (причем не только в пролиферативной, но и в секреторной фазе) (13). Из этого следует очень важный в практике спортивной медицины вывод: высокие (свыше 8 часов в неделю) систематические психофизические нагрузки, непосредственно связанные с занятиями спортом, приводят к торможению выделения фолликулярных гормонов у девочек.

Результаты исследований исследованных нами публикаций свидетельствуют о тормозящем влиянии интенсивных спортивных тренировок в пре- и раннем пубертатном возрасте на процесс созревания женской половой системы (14). При изучении в течении ряда лет влияния спортивных тренировок на характер полового развития девочек-подростков, было установлено, что половое созревание у них затормаживается уже при продолжительности тренировок 5-7 ч. в неделю, а при более длительных занятиях отставание становится значительным (1). Тормозящее влияние тренировочных нагрузок на становление функции половой системы особенно заметно в начальный период полового развития, а к 15-16 годам различия между спортсменками и неспортсменками сглаживаются (15), но при ранней спортивной специализации в плавании, гимнастике, фигурном катании начало полового созревания сдвигается к 15-18 годам и даже на более поздние сроки, что может быть связано не столько с влиянием спортивных нагрузок, сколько с результатами естественного отбора перспективных юных спортсменок с конституционально-обусловленным поздним половым созреванием и причинами не связанными со спортом (16). Рядом авторов, было проведено обследование учениц специализированных спортивных школ и школ-интернатов спортивного профиля (17), было установлено, что задержка полового развития (ЗПР) отмечается в среднем у 21,4% из них, достигает 42,0 % при ранней спортивной специализации в гимнастике и плавании (против 7,9% в популяции). Различные расстройства менструального цикла среди не занимающихся спортом наблюдаются у 7,5% девочек и у 24,8% спортсменок в различных видах спорта.  Наиболее часто эта патология выявляется у спортсменок, приступивших к занятиям спортом в 7-9 лет и 12-14 лет (причем в независимости от вида спортивной специализации) (17). Типичными формами нарушений менструальной функции для спортсменок являются олигоопсоменорея и вторичная аменорея, которые составляют 71,9% всех форм нарушений (17,18). При тщательном изучении анамнеза жизни и здоровья юных спортсменок с выявленными нарушениями функций половой системы и проведения генеалогического анализа у них было установлено, что эти нарушения чаще наблюдаются у девочек, родившихся с низкой массой тела, в асфиксии, у имеющих сопутствующие экстрагенитальные заболевания и отягощенную наследственность – позднее менархе у матери и др. ближайших родственников, осложнения беременности и родов у матери, нарушения генеративной и менструальной функции у родственников I-II линии родства. Из сопутствующей экстрагенитальной патологии наиболее неблагоприятно на становление на становление функции половой системы отражаются наличие очагов хронической инфекции в полости рта и ротоглотке (кариес, хр. тонзиллит), все хронические воспалительные заболевания печени и желчного пузыря (даже в стадии стойкой ремиссии), а также последствия черепно-мозговых травм. Отягощенная наследственность отмечается в 2 раза чаще у спортсменок с задержкой полового развития (ЗПР), чем у здоровых лиц или с нарушениями менструального цикла (50,7%, 18,2%, 25% соответственно). Причем зависимости этого показателя от вида спортивной специализации (в т.ч. у гимнасток) нет. Все перечисленные факторы являются «факторами риска», на фоне которых осуществляется реализация неблагоприятных воздействий в виде хронического мышечного стресса и высокого эмоционального напряжения, характерного для современного спорта. Важно также отметить, что у 30%спортсменок с нарушениями функции половой системы не выявлено неблагоприятного фона и, вероятно, сами тренировочные нагрузки могут служить непосредственной причиной указанных расстройств. Патомеханизм нарушений функции половой системы в этих случаях, очевидно, связан с активацией андрогенной функции коры надпочечников и с дисфункцией гипоталамуса, что при условии несовершенной адаптации приводит к расстройствам функционально связанных с этими структурами систем, и прежде всего половой системы. Это подтверждено результатами исследований гормонального баланса у 100 девочек-спортсменок с ЗПР и нарушениями менструального цикла. Было установлено, что выявленная в подавляющем большинстве случаев выраженная гипоэстрогения обусловлена не столько первичным снижением стероидообразования в яичниках, сколько недостаточностью стимуляции их гонадотропинами. У девочек с ЗПР обнаружены значительные сдвиги в соотношении отдельных функций 17-КС в сторону преобладания наиболее активных андрогенов, что, безусловно, может отрицательно сказаться на сроках и темпах созревания женской половой системы. Клинические проявления ЗПР и расстройств менструальной функции у спортсменок имеют некоторые особенности по сравнению с таковыми у неспортсменок.   Так, нарушения менструальной функции у юных спортсменок чаще (67,2%) наблюдаются с менархе, причем у более 30% из них начало занятий спортом совпадает со временем появления первых менструаций. Большинство девочек с ЗПР начинают систематически заниматься спортом начиная с пубертатного или раннего пубертатного возраста. При обеих клинических формах нарушений функции половой системы спортсменки имеют гармоничное физическое развитие в 1,5 раза чаще, чем не спортсменки. У девочек с ЗПР нормальный или интерсексуальный типы телосложения (по классификации Заяц Л.Д.) встречаются чаще, чем у неспортсменок, для которых более характерны инфантильный и астенический морфотипы. Наиболее характерной особенностью этой группы девочек-спортсменок является сочетание в 5,5% ЗПР с опережением физического развития, чего среди неспортсменок не наблюдается (также определено опережение более чем на 1 год костного возраста, и даже при наличии выраженной формы патологии). Определение костного возраста в качестве объективного критерия степени биологической зрелости организма у юных спортсменок не является информативным.

Скачать всю статью>>